Insónia crónica: o que funciona, o que não, e quando procurar ajuda

O que é insónia crónica

Definição clínica: dificuldade em adormecer, manter o sono, ou despertar muito cedo, com impacto no dia seguinte (cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade), pelo menos 3 vezes por semana há mais de 3 meses. Abaixo deste limiar é insónia aguda, quase toda a gente passa por isso após uma situação stressante, e resolve sozinha em dias a semanas.

A insónia crónica não é «ter mau sono». É uma condição clínica com fisiopatologia própria, hiperativação cognitiva e fisiológica que se mantém autonomamente, mesmo depois do gatilho original (stress, doença, mudança) ter desaparecido. Tratar exige perceber o mecanismo atual, não a causa antiga.

Higiene de sono, necessária mas raramente suficiente

Os conselhos básicos de higiene de sono são bem conhecidos e devem fazer-se em qualquer caso, mas raramente resolvem insónia já cronificada:

• Horário de deitar e levantar regular, mesmo ao fim-de-semana
• Quarto fresco (18-20ºC), escuro e silencioso
• Sem ecrãs nas 30-60 minutos antes de deitar
• Nada de cafeína depois das 14h em quem é sensível
• Álcool não ajuda a dormir, fragmenta o sono na segunda metade da noite
• Exercício regular sim, mas não nas 2-3 horas antes de deitar
• Não fazer sestas longas (mais de 30 min) ou tardias

Em insónia crónica estabelecida, esta lista melhora marginalmente, não chega para resolver. É o ponto de partida, não a solução.

TCC-I, o tratamento de primeira linha

A terapia cognitivo-comportamental para insónia (TCC-I) é a intervenção com melhor evidência, recomendada como primeira linha pelas principais sociedades de medicina do sono. Feita por psicólogo formado, em 6-8 sessões, combina:

• Restrição de sono, limitar tempo na cama ao tempo realmente dormido, expandindo gradualmente
• Controlo de estímulos, cama é só para dormir e sexo (sem ler, ver TV ou trabalhar)
• Reestruturação cognitiva, gerir os pensamentos catastróficos sobre não dormir («amanhã vai ser horrível», «vou ficar doente»)
• Técnicas de relaxamento e atenção plena
• Educação sobre o sono, desmistificar quanto se «deve» dormir, ajustar expectativas

Eficácia comparável ou superior à medicação a curto prazo, e muito superior a longo prazo, porque ensina o paciente a regular o seu próprio sono. Em consulta de psicologia esta abordagem é a base do trabalho em insónia.

Medicação, quando faz sentido (e quando não)

Há três cenários em que o psiquiatra considera medicação para insónia:

• Insónia aguda muito perturbadora, ciclo curto (dias a 2-3 semanas) para «quebrar» a fase aguda enquanto se trabalha causas
• Insónia secundária a outra condição psiquiátrica (depressão major, ansiedade generalizada), o tratamento é da condição de base; a insónia melhora em consequência
• Insónia em casos refratários a TCC-I, com impacto significativo, em pacientes selecionados, sempre revisitando indicação periodicamente

O que não faz sentido: benzodiazepinas a longo prazo. Perdem eficácia em semanas, criam dependência, alteram a arquitetura do sono (menos sono profundo e REM), e estão associadas a quedas e declínio cognitivo em pessoas mais velhas. Quando aparece um paciente que toma «uma pastilha para dormir há 5 anos», o trabalho mais útil costuma ser a desabituação gradual, combinada com TCC-I para que o sono volte a autorregular-se.

Suplementos e remédios «naturais»

• Melatonina, eficácia modesta em adormecer, principalmente útil em desfasamentos horários (jet lag, trabalho por turnos) e em adolescentes/idosos. Não é «tratamento» para insónia crónica adulta.
• Valeriana, passiflora e chás, efeito ansiolítico ligeiro nalguns pacientes. Inofensivos em geral, mas não resolvem casos clínicos. Cuidado com hepatotoxicidade documentada na valeriana em uso prolongado.
• CBD, evidência em desenvolvimento, ainda inconsistente para insónia crónica. Sem regulação clara em Portugal.
• Difenidramina (ex.: Benadryl), amplamente vendida sem receita, com efeitos secundários relevantes (boca seca, retenção urinária, declínio cognitivo em uso continuado), e efeito anti-histamínico que perde eficácia em dias.

Quando há outra coisa por trás

Insónia pode ser sintoma, não causa. Antes de tratar como entidade isolada, vale a pena despistar:

• Apneia obstrutiva do sono, sono fragmentado, ressono, cansaço diurno desproporcional
• Síndrome das pernas inquietas, incómodo nas pernas que melhora com movimento, à noite
• Depressão, despertar precoce com humor matinal pior é sinal clássico
• Doença da tiróide, hipertiroidismo causa insónia com agitação
• Refluxo gastro-esofágico, desperta com sensação de ardor
• Medicação, corticóides, antidepressivos ativadores, descongestionantes nasais, beta-agonistas

Quando procurar acompanhamento médico

Se há mais de 3 meses que dorme mal mais noites do que boas, vale a pena avaliação. A primeira porta pode ser medicina interna (despiste sistémico) ou diretamente psiquiatria em casos com componente emocional claro. Na clínica em Paços de Ferreira articulamos com psicologia para TCC-I quando é a abordagem indicada, quase sempre acaba por ser, em insónia primária crónica.

Mitos sobre o sono que aparecem em consulta

• «Tenho de dormir 8 horas seguidas.» O número médio é 7-9, mas há variabilidade individual significativa. Acordar 1-2 vezes durante a noite e voltar a adormecer rapidamente é fisiológico, não é insónia.
• «Quanto mais tempo na cama, mais durmo.» O contrário é frequentemente verdadeiro: ficar 10 horas na cama para «tentar dormir 8» fragmenta o sono e cria condicionamento negativo da cama. A restrição de sono baseia-se nesse princípio.
• «Se acordo cansado, é porque dormi pouco.» Pode ser apneia do sono (dormiu o suficiente, mas mal), depressão (despertar precoce com humor matinal pior), ou simplesmente dívida acumulada de dias anteriores.
• «Os sonhos significam que dormi mal.» Recordar sonhos é normal, especialmente após despertares no fim de ciclos REM (de manhã). Sonhar não interfere com a qualidade do sono.