Tremor nas mãos: tremor essencial ou Doença de Parkinson? Como distinguir

O que é o tremor essencial

O tremor essencial é uma das doenças do movimento mais frequentes, afeta cerca de 1% da população geral e até 5 a 6% das pessoas acima dos 65 anos. Tem uma distribuição etária bimodal: pode iniciar-se em adultos jovens ou já depois da sexta década de vida.

A sua marca clínica é o tremor de ação, surge quando se segura um copo, se escreve, se aproxima a colher dos lábios ou se mantém as mãos esticadas à frente. É tipicamente bilateral, embora possa ser ligeiramente assimétrico, e tende a progredir lentamente ao longo de décadas. Em muitos doentes, há história familiar, em até 30 a 70% dos casos um familiar próximo é também afetado, com padrão de transmissão autossómica dominante.

De acordo com o consenso internacional da Movement Disorder Society (Bhatia et al., 2018), o tremor essencial define-se como um tremor de ação bilateral dos membros superiores com pelo menos três anos de duração, sem outros sinais neurológicos como distonia, ataxia ou parkinsonismo. Quando coexistem sinais ligeiros adicionais de significado incerto, alterações subtis da marcha, postura ligeiramente distónica, queixas ligeiras de memória, fala-se de tremor essencial-plus. Não é uma forma «pior» da doença, mas um subgrupo que merece seguimento mais atento.

O que é a Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa do sistema motor, com prevalência de aproximadamente 1 a 2% nas pessoas acima dos 65 anos. Resulta da perda progressiva de neurónios dopaminérgicos na substância nigra do mesencéfalo, com consequente alteração da atividade dos gânglios da base.

Os critérios de diagnóstico clínico atuais (Postuma et al., 2015) exigem a presença de parkinsonismo motor, a combinação de bradicinésia (lentidão dos movimentos) com tremor de repouso e/ou rigidez. O quadro completa-se com critérios de suporte (resposta clara à levodopa, hiposmia, perturbação comportamental do sono REM), bandeiras vermelhas e critérios de exclusão.

O tremor da Doença de Parkinson tem características próprias: é tipicamente um tremor de repouso, aparece com a mão pousada ao colo ou ao lado do corpo, com aspeto clássico de «contar moedas», e diminui ao iniciar o movimento. É habitualmente assimétrico no início, manifestando-se primeiro num lado do corpo. Acompanha-se, mais cedo ou mais tarde, dos outros sinais motores: lentidão, rigidez, alteração da escrita (micrografia), redução do balanço de um braço a caminhar.

Como se distinguem clinicamente

Algumas características clínicas ajudam a orientar o diagnóstico já em consulta:

Característica	Tremor essencial	Doença de Parkinson
Tipo de tremor	De ação (postural e cinético)	De repouso («contar moedas»)
Lateralidade ao início	Habitualmente bilateral	Tipicamente assimétrico
Idade típica de início	Bimodal, jovem adulto ou ≥60 anos	Geralmente acima dos 60 anos
Progressão	Lenta, ao longo de décadas	Mensurável em anos
Sintomas associados	Nenhum (no TE isolado)	Bradicinésia, rigidez, hiposmia, perturbações do sono REM
História familiar	Frequente (30–70%)	Minoritária no Parkinson esporádico

Importa sublinhar que estas diferenças são orientadoras, não absolutas. O diagnóstico é clínico, feito em consulta, e exige observação dirigida, examinar o doente em repouso, com as mãos esticadas, em movimento dirigido (apontar dedo-nariz, escrever, beber água), avaliar a marcha, a expressão facial, a coordenação. Há casos atípicos e há sobreposições, e existem também outras causas de tremor (induzido por fármacos, tremor distónico, tremor cerebeloso, tremor por hipertiroidismo) que devem ser excluídas.

Quando o tremor pede avaliação sem demorar

Independentemente da hipótese diagnóstica, há sinais de alarme que justificam consulta de Neurologia mais cedo do que tarde:

• Tremor que se mantém unilateral durante muito tempo
• Quedas inexplicadas ou perda de equilíbrio nos primeiros anos do quadro
• Alterações precoces da fala ou da deglutição
• Sinais cerebelosos (descoordenação, marcha atáxica) ou sinais de via piramidal
• Queixas cognitivas precoces que acompanham o tremor
• Progressão rápida com perda de autonomia em poucos anos
• Tremor que aparece em adulto jovem (em qualquer apresentação atípica abaixo dos 50 anos importa excluir causas tratáveis, como a doença de Wilson)

Exames complementares, o que esperar

O diagnóstico do tremor essencial e da Doença de Parkinson é clínico. Não há um exame único que confirme nem afaste estas doenças, os exames servem para excluir alternativas ou esclarecer casos atípicos.

Os exames mais frequentemente pedidos são:

• Análises: função tiroideia (TSH, o hipertiroidismo pode causar tremor postural), vitamina B12, função hepática e renal. Em doentes abaixo dos 50 anos, é mandatório excluir doença de Wilson com ceruloplasmina sérica e cobre urinário de 24 horas.
• Ressonância magnética crânio-encefálica: para excluir lesões estruturais, hidrocefalia, alterações vasculares, ou os sinais característicos da doença de Wilson.
• DaTscan (SPECT do transportador da dopamina): útil quando a clínica não permite distinguir parkinsonismo degenerativo de tremor de causa não-degenerativa. Não distingue, no entanto, a Doença de Parkinson de outros parkinsonismos degenerativos como a paralisia supranuclear progressiva, a atrofia de múltiplos sistemas ou a degenerescência corticobasal, para isso continua a ser indispensável a observação clínica seriada.

Tratamento, uma visão geral

Tanto o tremor essencial como a Doença de Parkinson têm hoje opções terapêuticas que melhoram significativamente os sintomas e a qualidade de vida. A escolha é individualizada, depende da idade, das comorbilidades, do impacto funcional e da resposta do doente.

No tremor essencial

As recomendações da American Academy of Neurology (Zesiewicz et al., 2011) estabelecem o propranolol e a primidona como agentes de primeira linha, com eficácia bem documentada. Como alternativas, quando os primeiros não são tolerados ou não controlam o tremor, usam-se topiramato ou gabapentina. Nos casos refratários ou com impacto funcional muito marcado, existem opções de intervenção dirigida ao tálamo, estimulação cerebral profunda e talamotomia por ultrassons focados guiados por ressonância magnética (MRgFUS), que se referenciam a centros de movimento especializados.

Na Doença de Parkinson

A levodopa continua a ser o tratamento sintomático mais eficaz, referência reafirmada pela revisão de medicina baseada em evidência da Movement Disorder Society (Fox et al., 2018) e pelo ensaio britânico PD MED. Em doentes mais jovens ou em fase inicial podem ainda ter lugar agonistas dopaminérgicos não-ergot (pramipexol, ropinirol, rotigotina) e inibidores da MAO-B (rasagilina, selegilina, safinamida), eventualmente em monoterapia. O tratamento ajusta-se em consulta ao longo do tempo, em função da evolução dos sintomas e dos efeitos secundários.

É importante reter que esta página é informativa, qualquer prescrição é decisão clínica individualizada, ponderada caso a caso em consulta.

Mitos frequentes que vale a pena esclarecer

«Todo o tremor é Parkinson.» Não. O tremor essencial é várias vezes mais frequente do que a Doença de Parkinson na população, e há ainda outras causas relevantes a considerar (tremor induzido por fármacos, hipertiroidismo, tremor distónico, entre outras).

«O tremor essencial é uma forma ligeira de Parkinson.» Não. São entidades clínicas e patológicas distintas, com critérios diagnósticos próprios. Alguns estudos longitudinais sugerem maior incidência de Doença de Parkinson em doentes com tremor essencial, mas a evidência não é consensual e a interpretação mantém-se em debate. Em caso de alteração do padrão do tremor ao longo do seguimento, justifica-se reavaliação.

«O stress causa Parkinson.» Não. O stress, a fadiga e a ansiedade agravam transitoriamente o tremor em qualquer das doenças, mas não causam nem o tremor essencial nem a Doença de Parkinson.

«Se o álcool melhora o tremor, é tremor essencial.» Cerca de metade dos doentes com tremor essencial refere melhoria transitória com pequenas quantidades de álcool, mas não é teste diagnóstico, não deve ser usado em casa para concluir nada, nem como justificação para consumo de álcool.

Quando consultar um neurologista

Vale a pena marcar consulta sempre que:

• O tremor interfere com gestos quotidianos, escrever, levar uma colher à boca, vestir, abotoar
• O tremor é progressivo ou modifica-se em padrão
• Aparecem sintomas associados, lentidão, rigidez, alterações da marcha, da escrita, da fala
• Há história familiar de tremor essencial ou de Doença de Parkinson e há dúvidas sobre o próprio quadro
• Há qualquer dos sinais de alarme descritos acima

O objetivo da consulta é o mesmo em todos os casos: chegar ao diagnóstico correto, porque é dele que depende o tratamento certo, o prognóstico realista e a tranquilidade de quem vive com a doença e de quem a acompanha.

No Instituto, clínica médica e dentária em Paços de Ferreira, a consulta de Neurologia conta com o Dr. Luís Braz e com o Dr. Paulo Venâncio Ferreira, que fez estágio de diferenciação em doenças do movimento no Hôpital Pitié-Salpêtrière, em Paris.