Dor lombar é a primeira causa de incapacidade no mundo. Cerca de 80% dos adultos passa por pelo menos um episódio significativo na vida — e em 1 em cada 5 a dor torna-se crónica (mais de 12 semanas). Quando a dor não passa, a dúvida é prática: marca-se ortopedista, fisioterapeuta, faz-se ressonância? Este artigo explica como pensamos um caso de dor lombar crónica, com critérios de decisão claros e visão integrada.
Já cobrimos a abordagem inicial à dor lombar e quando procurar um ortopedista. Este artigo é a continuação para o cenário crónico (mais de 12 semanas) — e para a dúvida prática “ortopedista, fisioterapeuta, ou ambos primeiro?”.
Lombalgia aguda vs crónica: a divisão importa
Episódio agudo (até 6 semanas) tem prognóstico geralmente bom: 70-80% das lombalgias resolvem com paracetamol/anti-inflamatório de curto prazo, manutenção da actividade tolerada (não repouso prolongado) e tempo. Não está indicada imagem por rotina nesta fase — a probabilidade de mostrar algo que mude a conduta é baixa, e os achados são frequentemente “cicatrizes” da coluna sem relação com a dor.
Quando passa das 12 semanas, ou quando aparecem sinais de alerta (red flags), entra-se em território diferente: dor crónica precisa de avaliação dirigida.
Sinais que mudam a abordagem (red flags)
- Dor que acorda à noite ou que não alivia em qualquer posição
- Dor com perda de força na perna, dormência persistente ou dificuldade em controlar urina/fezes
- Antecedentes oncológicos pessoais
- Febre, suores nocturnos, perda de peso inexplicada
- Trauma significativo (queda, acidente)
- Idade >50 anos com primeiro episódio sem causa clara
- Uso prolongado de corticóides ou imunossupressão
Qualquer destes justifica avaliação ortopédica e imagem dirigida sem demora. Sem red flags, a abordagem inicial é tipicamente conservadora.
Quando ir primeiro ao fisioterapeuta
Lombalgia crónica sem red flags e sem défice neurológico beneficia muito de programa estruturado de fisioterapia activa: exercício terapêutico orientado, fortalecimento do core, educação sobre dor crónica. Evidência actual coloca o exercício como intervenção mais efectiva — superior a tratamentos passivos isolados (massagem, ultra-sons, calor) ou a injecções repetidas. Um bom fisioterapeuta avalia força, flexibilidade, padrão postural e desenha plano com 6-12 semanas.
Quando faz sentido ortopedia (especialista em coluna)
- Persistência apesar de fisioterapia bem feita por 8-12 semanas
- Dor com irradiação para o membro inferior abaixo do joelho (suspeita de hérnia discal sintomática ou estenose)
- Défice neurológico (força, sensibilidade, reflexos)
- Qualquer red flag
- Recidivas frequentes que limitam a vida
O ortopedista de coluna avalia o quadro clínico, decide se há indicação para imagem (e qual — radiografia, RM, TAC, mielografia em casos seleccionados), e, mais importante, contextualiza os achados. A maioria dos adultos >40 anos tem alterações degenerativas em RM lombar — o que importa é se essas alterações explicam a dor.
Cirurgia: para uma minoria pequena
Apenas 5-10% dos pacientes com dor lombar crónica acabam com indicação cirúrgica. Critérios típicos: dor radicular incapacitante por hérnia que não responde a tratamento conservador (6-12 semanas), estenose de canal sintomática com claudicação neurogénica, instabilidade segmentar, ou sinais neurológicos progressivos. Cirurgia não é primeira linha em dor lombar isolada sem ciática — os resultados são modestos e a recidiva frequente.
O caminho mais frequente em consulta
Numa consulta de ortopedia para dor lombar crónica, o exame clínico cuidado dá 80% da informação. A imagem é dirigida em função do que se procura. O plano costuma combinar fisioterapia activa, ajuste de medicação, conselhos de ergonomia (postura no trabalho, sono, exercício de manutenção) e, em casos seleccionados, infiltrações ou cirurgia. Mais importante do que “o que fazer” é “em que ordem fazer”.
Quando procurar acompanhamento médico
Dor lombar com mais de 6-8 semanas, ou qualquer red flag identificada na lista acima, justifica avaliação numa consulta de ortopedia. Na clínica em Paços de Ferreira a consulta de coluna é feita pelo Dr. Marcos Silva, especialista em patologia da coluna, com integração da fisioterapia quando indicada. O objectivo é resolver com o menor impacto possível — não saltar para imagem ou cirurgia sem indicação.
Tratamentos com má evidência (que ainda se prescrevem)
Vários tratamentos populares não passam o teste da evidência actual em dor lombar crónica não-específica. Não significa que não ajudem alguns pacientes individualmente — mas na média, não mostram benefício clínico relevante:
- Repouso prolongado na cama — atrasa a recuperação e amplifica medo do movimento.
- Cintas e ortóteses lombares de uso prolongado — podem dar alívio simbólico, sem benefício funcional a médio prazo. Uso pontual é diferente.
- TENS isolado sem programa de exercício — pouco efeito além do placebo.
- Tracção lombar — abandonada como intervenção principal há anos.
- Infiltrações epidurais repetidas em dor lombar isolada sem componente radicular — risco/benefício desfavorável.
- Ressonância “para ver melhor” sem indicação clínica — quase sempre revela alterações degenerativas que aumentam ansiedade e raramente mudam a conduta.
Casos típicos que vemos em consulta
Para tornar isto concreto, três cenários frequentes:
- Paciente 35-50 anos, dor lombar crónica sem irradiação — exame neurológico normal, sem red flags. Plano: exercício terapêutico orientado por fisioterapeuta (8-12 semanas), educação sobre dor, ergonomia. Imagem só se persistir. A grande maioria melhora.
- Dor lombar com irradiação para a perna abaixo do joelho, hipostesia plantar — suspeita de hérnia discal sintomática. RM dirigida, conservador inicial 6-8 semanas, infiltração radicular ou cirurgia se persistir/agravar.
- Idade >65, claudicação neurogénica (dor nas pernas ao caminhar que melhora ao parar/inclinar para a frente) — estenose lombar degenerativa. RM, programa específico, decisão cirúrgica em casos seleccionados.
