Tenho pouco osso para implantes? Enxerto, elevação de seio e All-on-4

Porque é que o osso é decisivo num implante

O implante dentário é um pequeno pilar de titânio que substitui a raiz do dente perdido. Para funcionar, precisa de se fixar ao osso maxilar num processo chamado osteointegração, o osso cresce e adere à superfície do implante ao longo de alguns meses. Sem osso suficiente em altura ou espessura à volta do implante, este não estabiliza, e a reabilitação fica comprometida.

A insuficiência óssea raramente é «azar». Em geral resulta de processos previsíveis: extrações antigas em que o alvéolo não foi preservado, doença periodontal não tratada, próteses removíveis usadas durante anos, ou simplesmente o tempo. O osso que não é estimulado por uma raiz reabsorve-se, e quanto mais tempo passa, maior a perda. Por isso quanto mais precoce a avaliação, mais simples tende a ser a solução.

Como se avalia o osso disponível

A avaliação real só se faz com imagem tridimensional. A radiografia panorâmica clássica dá uma ideia geral mas distorce alturas e ignora a espessura. Para planeamento de implantes, o exame de referência é a TAC dentária (CBCT), que reconstrói o maxilar em 3D e permite medir com precisão a altura, a espessura e a densidade do osso em cada zona, bem como a distância a estruturas anatómicas críticas (seio maxilar, nervo dentário inferior, fossa nasal).

É frequente um paciente chegar à consulta com a ideia firme de que «não tem osso», baseada apenas numa panorâmica feita há anos, e descobrir, com a TAC atual, que afinal há condições para colocar implantes sem qualquer enxerto. O contrário também acontece: zonas que pareciam adequadas à panorâmica revelam-se finas demais. Em qualquer caso, sem imagem 3D atualizada, a conversa sobre opções é prematura.

Enxerto ósseo: regenerar onde falta

Quando o defeito é localizado, falta espessura num determinado ponto, por exemplo, a opção mais direta é a regeneração óssea guiada. Coloca-se material de enxerto na zona deficitária, protege-se com uma membrana, e dá-se tempo ao corpo para integrar o material e formar osso novo (tipicamente quatro a seis meses). Só depois se coloca o implante, num segundo tempo cirúrgico, com osso saudável à volta.

O material de enxerto pode ser:

• Autólogo, osso do próprio paciente (recolhido em zona próxima da boca). Excelente integração, mas implica um segundo local cirúrgico.
• Xenoenxerto, osso de origem bovina processado, biologicamente seguro e amplamente estudado. É a opção mais comum.
• Sintético, biomateriais à base de fosfato de cálcio, sem origem animal. Útil em pacientes com preferência por materiais não biológicos.

Em casos selecionados, com defeito pequeno, é possível fazer enxerto e implante na mesma cirurgia, encurtando o tempo total de tratamento.

Elevação do seio maxilar

No maxilar superior, atrás dos caninos, existe uma cavidade chamada seio maxilar. Quando se perdem os molares e o osso se reabsorve, a distância entre a crista óssea e o «chão» do seio pode tornar-se demasiado pequena para colocar um implante com segurança. A solução é a elevação do seio maxilar: levantar cuidadosamente a membrana que reveste o seio e preencher o espaço resultante com material de enxerto.

Existem duas técnicas, escolhidas em função da altura óssea atual:

• Elevação interna (atraumática), feita pelo próprio orifício do implante quando ainda há cinco ou mais milímetros de osso. Implante colocado no mesmo ato.
• Elevação externa (lateral), com janela óssea, quando há menos altura disponível. Pode ser combinada com implante imediato ou ficar como fase prévia, com colocação do implante quatro a seis meses depois.

É um procedimento bem estudado: nas revisões sistemáticas, cerca de 9 em cada 10 implantes colocados com elevação do seio continuam em função aos 3 anos (Pjetursson 2008; Tan 2008). O resultado depende da técnica e de cada doente.

All-on-4 e All-on-6: usar o osso onde existe

Para pacientes desdentados ou com poucos dentes recuperáveis, há ainda a hipótese de evitar enxertos extensos com técnicas que aproveitam o osso disponível em vez de o tentar regenerar. As soluções All-on-4 e All-on-6 usam quatro ou seis implantes, alguns deles inclinados, colocados em zonas mais densas e estáveis do maxilar, sustentando uma prótese fixa de toda a arcada.

A grande vantagem é o tempo: na grande maioria dos casos é possível fazer carga imediata, ou seja, colocar uma prótese provisória fixa no mesmo dia ou nos dias seguintes à cirurgia. Nesses casos, o paciente sai da clínica com dentes, e o tratamento definitivo é finalizado depois da osteointegração. Em pacientes com perda óssea avançada, pode evitar meses de cirurgias regenerativas sucessivas.

Conforto cirúrgico: o papel da sedação consciente

Algumas destas cirurgias são mais longas ou geram ansiedade em pacientes com receio do dentista. Para esses casos, o Instituto oferece sedação consciente em parceria com anestesista, o paciente permanece consciente e colaborante, mas relaxado, e é habitual ficar com pouca memória do procedimento. Permite resolver vários enxertos ou implantes numa única sessão, com mais conforto e menos visitas.

Riscos e manutenção

Um implante é uma cirurgia e tem riscos, que se reduzem com boa avaliação e bons cuidados. Os que mais pesam:

• Peri-implantite: inflamação da gengiva e do osso à volta do implante, que pode levar à sua perda. Num grande estudo, cerca de 1 em cada 7 doentes tinha a forma moderada a grave aos 9 anos.
• Tabaco: dificulta a cicatrização e aumenta o risco de o implante falhar.
• Diabetes mal controlada: atrasa a cicatrização; com a diabetes controlada, o risco aproxima-se do de quem não a tem.
• Medicamentos para os ossos (para a osteoporose ou para o cancro, em comprimido ou injeção): podem afetar a cicatrização do maxilar. Diga-nos se os toma ou já tomou.
• Radioterapia à cabeça e pescoço: o osso tratado cicatriza pior e o plano exige mais cuidado.

A manutenção faz parte do tratamento: limpeza diária, também entre os dentes, e revisões com higiene profissional pelo menos uma vez por ano.

Quando procurar acompanhamento médico

«Tenho pouco osso» não é uma contraindicação para implantes, é uma informação que muda o plano de tratamento. O passo seguinte deve ser sempre uma avaliação de implantologia com TAC atualizada. A partir daí, o caminho específico, enxerto, elevação de seio, All-on-4/6, ou colocação direta em zonas com osso adequado, é definido em função do que a imagem revela e dos objetivos do paciente.

Na clínica em Paços de Ferreira fazemos a avaliação 3D, o planeamento digital e todas as opções cirúrgicas referidas acima, em ambiente preparado para casos simples e complexos. Se já lhe disseram que não pode ter implantes, vale a pena pedir uma segunda avaliação, em muitos casos a resposta hoje é diferente.